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Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Bei einem Routinecheck der Notfallmedikamente in einem Notfallkoffer fiel auf, dass das vorhandene Prednisolon nur zur intraartikulären Injektion oder Infiltration vorgesehen ist (und nicht, wie vorgesehen zur intravenösen Schocktherapie). Ein Hinweis auf nicht mögliche i.V.-Gabe fehlt auf dem Medikamentenfläschchen.

Was war das Ergebnis?

Glücklicherweise ist es zu keinem unerwünschten Ereignis gekommen. Der Fehler wurde bei einer Routinekontrolle bemerkt und behoben.

Wie kam es zu diesem Ereignis?

Bei der Bestückung des Notfallsets wurde versehentlich eine Medikamentenzubereitung mit einer falschen Applikationsform gewählt.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Primär handelt es sich um ein Organisationsproblem.

Wie häufig tritt dieser Fehler auf?

Dieser Fehler trat erstmals auf und sofort wurde gehandelt: Austausch der Präparate, Mitteilung an alle Beteiligten, eindeutige Kennzeichnung des nicht zur i.V.-Gabe geeigneten Präparats.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

In der berichtenden Praxis hat sich ein Routinecheck als erfolgreicher Sicherheitsgarant herausgestellt. Das vorliegende Prednisolon war nicht zur intravenösen Gabe, sondern nur zur intraartikulären Injektion oder Infiltration vorgesehen. In anderen Berichten wurde ebenfalls ein Kortisonpräparat beinahe fehlerhaft verabreicht. Auch dort konnte durch den zweiten Blick auf die Ampulle noch rechtzeitig interveniert werden.

Kommentar eines Nutzers:

Der Check des Notfallkoffers wird gerne dem jüngsten Azubi zugewiesen, damit er den Inhalt kennenlernt. Dabei steckt meist dahinter, dass diese Durchsicht eine lästige und unangenehme Pflichtaufgabe ist. Klar, auch der jüngste Azubi sollte sich im Notfallkoffer zurechtfinden. Daher soll er oder sie ruhig auch weiterhin die monatliche Kontrolle des Koffers vornehmen. Bei Austausch und Ersatz von Medikamenten ist allerdings die erfahrene Kraft gefragt, die weiß, dass ins Knie ein anderes Kortison kommt als in den Notfallkoffer.

Meine kritische Frage: War die Bezeichnung des Kortisons in der Medikamentenliste des Notfallkoffers korrekt? Kann eventuell ergänzt werden durch folgenden Zusatz: kein Depot-Kortison, was noch sicherer Anfängerfehler vermeiden hilft.

Tatjana Blazejewski