Das Magazin für Medizinische Fachangestellte
Fehler im Praxisalltag
Falsche Dosierung durch Ablesefehler
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:
Was ist passiert?
Eine Patientin, die wegen Vorhofflimmern eine gerinnungshemmende Therapie erhält, kommt zur INR-Kontrolle. Sie liegt mit ihrem Wert im therapeutischen Zielbereich. Der behandelnde Arzt trägt in die Karteikarte die Dosierung ein: Tgl 1, mo und mi 1/2. Durch einen Fehler beim Eintragen werden die Wörter mo und mi nicht aufgeführt. Die Mitarbeiterin überträgt den Eintrag in den Ausweis als 1 1/2 Tabletten tgl.
Was war das Ergebnis?
Bei erhöhtem INR kommt es zu einer Blutung.
Wie kam es zu diesem Ereignis?
Die fehlende Wiederholung in der Dosiskontrolle ist der Hauptgrund für diesen Fehler.
Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?
Primär handelt es sich u. a. um ein Organisationsproblem, denn bei doppelter Kontrolle wäre der Fehler vermutlich aufgefallen.
Wie häufig tritt dieser Fehler auf?
Dieser Fehler trat erstmals auf.
Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt:
Durch einen Fehler wird die INR-Dosis falsch in die Karteikarte eingetragen. Beim Übertrag in den INR-Ausweis fällt die fehlerhafte Dosierung nicht auf und wird somit weiter geführt. Um Fehler dieser Art zu vermeiden, wird in dieser Praxis zukünftig die Dosis der ganzen Woche eingetragen.
Falsche Dosierungen aufgrund von Übertragungsfehlern werden leider immer mal wieder gemeldet, hier ist also dringend Vorsicht geraten. Wie versuchen Sie, solche Übertragungsfehler zu vermeiden?
Tatjana Blazejewski
Fehler melden
In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Und Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt. Ein Fehler ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können: Dies war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert. Dazu muss kein Patientenschaden entstanden sein. info praxisteam veröffentlicht besonders für MFA interessante Fälle. Vor allem die Schnittstelle zwischen Arztpraxis und Krankenhaus ist alles andere als spannungsfrei. Denn hier prallen unterschiedliche Arbeitsstile, Wahrnehmungen, Routinen und Umgangsformen mit den Patienten aufeinander.
Mittlerweile wurden etliche dieser Fehler im Berichtssystem veröffentlicht und können direkt im System eingesehen werden. Sie finden diese Berichte in der Berichtsdatenbank, sie sind durch den Hinweis Schnittstelle vor dem Titel leicht zu identifizieren.
www.jeder-fehler-zaehlt.de