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Vom Pflegeteam einer geriatrischen Tagesklinik wird folgendes Ereignis berichtet, das auch für Hausarztpraxen relevant ist:

Was ist passiert?

Eine Patientin wurde in die geriatrische Tagesklinik aufgenommen. Bei der Aufnahme zeigte sie den Marcumar-Ausweis, der von ihrer Hausärztin schon für die nächsten zwei Wochen ausgefüllt war. Die Frage, ob sie ihr Marcumar wie gewohnt selbst weiternehmen wolle, beantwortete sie mit "Ja". Alle anderen Tabletten wurden aber von den Schwestern der Tagesklinik zusammengestellt, und so kam es zu einem Missverständnis. Die Patientin dachte, sie bekomme alle Medikamente zusammen. Das Team der Tagesklinik ging aber davon aus, dass sie Marcumar selbst nach Plan einnimmt, so wie immer.

Was war das Ergebnis?

Eine Blutabnahme mit Kontrolle der Gerinnungswerte brachte das Missverständnis an den Tag. Die Patientin bekam an diesem Tag zur Neueinstellung zwei Tabletten Marcumar. Am nächsten Morgen öffnete sie ihre Wohnungstür nicht, als sie wieder in die Tagesklinik gebracht werden sollte. Sie hatte einen Schlaganfall erlitten.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Zwar gab es eine klare Absprache, wie die Medikamente einzunehmen sind. Die Patientin war aber damit überfordert und hat sich ganz auf das Pflegeteam verlassen.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Bei einem so wichtigen Medikament wie Marcumar muss bei einem Wechsel der Zuständigkeit noch einmal genauer nachgefragt werden. Entweder alle Tabletten stellen oder keine.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Es sollte grundsätzlich vermieden werden, dass Patienten nur ein Medikament selbstständig einnehmen und alle anderen Medikamente über das Pflegeteam erhalten.

Ähnlich kommentieren das auch Nutzer: Ich arbeite in einem Klinikum in der Pflege. Wir haben hier die Regel getroffen, dass derjenige, der das Marcumar stellt, mit seinem Handzeichen über der Dosierung unterschreibt. So weiß jeder, dass es gestellt worden ist. Dieses System ist einfach und funktioniert trotzdem sehr zuverlässig.

Tatjana Blazejewski