Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Einer Patientin, die seit längerer Zeit ASS als Dauermedikation erhält, wurde wegen akuter Thrombosegefahr vorübergehend zusätzlich Marcumar verordnet mit der Bemerkung Stopp am ... . Das Datum stand auf dem aktuellen Medikamentenplan. Als die Patientin anrief, weil die Packung zu Ende ging, schrieb die MFA das Medikament trotzdem auf die Verordnung.

Was war das Ergebnis?

Dem Arzt ist bei der Unterschrift des Rezepts glücklicherweise aufgefallen, dass die Patientin das Medikament nicht mehr nehmen soll. Marcumar und ASS über einen längeren Zeitraum einzunehmen, kann zu lebensgefährlichen Blutungen führen.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Da in der Patientenakte klar vermerkt war, dass die Patientin die Einnahme beenden soll, war unkonzentriertes Arbeiten der MFA hier der Grund.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

In diesem Fall kam es zu keinem Schaden, weil der Arzt das Rezept ordnungsgemäß erst nach dem Ausdrucken unterschrieb. Hätte die MFA ein bereits vom Arzt unterschriebenes Rezept bedruckt und ausgegeben, hätte es zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen kommen können. Diese zeitsparende Arbeitsweise ist in manchen Praxen leider noch immer verbreitet. Konzentrierteres Arbeiten hätte den Fehler zuverlässig verhindern können. Die Kontrolle durch eine weitere MFA kann das Problem zumindest verringern.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Besser aufpassen hilft nicht immer. Zielführender ist es, die Ursachen für das unkonzentrierte Arbeiten zu finden, nach Möglichkeit zu beseitigen oder zu reduzieren sowie zusätzlich Sicherheitsbarrieren einzubauen.

Das Vier-Augen-Prinzip (Kontrolle durch eine weitere MFA) bei besonders heiklen Arbeitsschritten ist eine mögliche Sicherheitsbarriere. Das Aufpoppen eines Fensters bei IT-gestützten Akten oder ein sichtbarer Aufkleber auf einer Papierakte wären weitere Möglichkeiten, solche Ereignisse zu verhindern.

Tatjana Blazejewski

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