Fehler melden

Fehler gehören zum Alltag, das ist auch in der Medizin so. Hier können die Folgen von Fehlern aber fatal sein. Das Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt hilft, durch anonyme Veröffentlichung von Fehlern zu verhindern, dass sie sich an anderer Stelle wiederholen.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Aus einer Praxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Die Arzthelferin hat bei der Entnahme des gewünschten Impfstoffes die Namen verwechselt. Statt gegen Keuchhusten (lateinisch Pertussis; Präparat Pertuvac(r)) wurde die Jugendliche gegen Pneumokokken (Pneumopur(r)) geimpft.

Was war das Ergebnis?

Der Fehler wurde im Nachhinein bemerkt. Die Eltern wurden entsprechend informiert und das Kind erhielt eine zweite Injektion.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Die Präparatenamen liegen vom Wortklang für den Nichtlateiner ganz offensichtlich zu dicht zusammen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Die Helferinnen sollten generell auf der Packung noch einmal nach der Indikation sehen.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Hier kommen viele Faktoren zusammen: Ausbildung und Training, Organisation und Medikamente.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Auch wenn man weiß, welcher Impfstoff sich hinter einem Präparatenamen befindet, kann man sich z. B. vergreifen, weil man - wie im vorliegenden Fall - schon mit dem ersten Buchstaben des Medikaments fehlgeleitet wird. Auch Endungen wie z. B. -pril oder -ix kann man gern einmal falsch lesen.

Eine Möglichkeit, diese Fehler zu vermeiden, ist eine zweite Person, die überprüft ob

• Patient
• Indikation
• Impfstoff / Medikament
• Dosis
• Applikationsweg (i. m. oder s. c.)

stimmen, bevor gespritzt wird. Und zum Checken empfiehlt es sich, laut vorlesend die oben genannten Daten noch einmal gemeinsam durchzugehen. So berichtet eine Ärztin in ihrem Kommentar zu diesem Fehlerbericht auf den Seiten von jeder-fehler-zaehlt, wie in ihrer Praxis dieser Fehler vermieden wird: "Die Arzthelferin liest mir vor der Anreichung der Injektion laut vor, was auf der Glasampulle, die sie in der Hand hält, steht." In der Praxis sollte auch für alle die Regel gelten: ein Medikament, ein Impfstoff, den ich selbst nicht kenne, spritze ich auch nicht. So vermeidet man, dass Spritzen verwendet werden, deren Inhalt nicht eindeutig gekennzeichnet ist oder - wie im vorliegenden Fall - dass der falsche Impfstoff injiziert wird.

Dr. Barbara Hoffmann