Was ist passiert?

Patientin hatte aufgrund von Infekten zwei Monate mit der subkutanen Hyposensibilisierung pausiert. Daher mussten sowohl die Frühblüher-Hypo, die schon bei der Erhaltungsdosis war, als auch die Gräser-Hypo, die in der Aufbauphase war, zwei Schritte zurückdosiert werden. Die Patientin erhielt beim zweiten Mal in dieser Woche versehentlich nicht die Frühblüher-, sondern die Gräserhypo in einer zu hohen (fast-Erhaltungs-) Dosis.

Was war das Ergebnis?

Nach einer anaphylaktischen Reaktion III. Grades wurde die Patientin in der Praxis 30 Minuten überwacht, dann nach Hause entlassen.

Welche Gründe können zu diesem Ereignis geführt haben?

Zur knappen Personalbesetzung kam an diesem Tag noch, dass der Arzt selbst krank war (heftige Erkältung, Konzentration vermindert); heftiger Patientenandrang wegen Influenzasaison rundete das „Chaos“ ab. Ferner gibt es keine unterschiedliche auffällige (!!) Kennzeichnung der Hyposensibilisierungspackungen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Am einfachsten durch auffällig unterschiedliche Verpackungen für Frühblüher- und Gräserhyposets. Auch kann es sinnvoll sein, nur eine Hyposensibilisierung durchzuführen und erst nach drei Jahren die nächste zu starten. Kontrolle durch zweite Person einbauen.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Fehler im Rahmen von Hyposensibilisierungen (vor allem Dosisverwechselungen) wurden des Öfteren bei Jeder-Fehler-zählt berichtet. Hier haben die ähnlich aussehenden Packungen zu einer Verwechslung geführt. Dadurch wurde versehentlich eine zu hohe Dosis verabreicht. Neben der besseren Kennzeichnung durch den Hersteller geht es darum, praxisintern sichere Routinemaßnahmen zu finden, die solche Verwechselungen vermeiden können.

• Grundsätzlich keine mündlichen Anordnungen für Medikamente, die Patienten in der Praxis injiziert werden.
• Genaue schriftliche Dokumentation vom Zeitpunkt der letzten Injektion mit exakter Dosisangabe.
• Unmittelbar vor der Injektion wird von einer zweiten Person noch einmal kontrolliert (Vier-Augen-Prinzip), ob der richtige Patient das richtige Medikament in der richtigen Form und Dosis zum richtigen Zeitpunkt erhält. Am besten von einer Person vorlesen lassen, die zweite Person überprüft die Angaben.

Dr. Isabelle Otterbach
Dr. Barbara Hoffmann