Aus einer Praxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Patientin kam wegen Reiseimpfung HAV+HBV. Bei Durchsicht des Impfausweises fiel auf, dass Tetanus und Polio mehr als 15 Jahre zurück lagen. Wir boten eine Auffrischung an. Die Kollegin sollte zusätzlich zu Twinrix noch Revaxis geben. Statt Revaxis gab sie Infanrix (Revaxis ist für Erwachsene, Infanrix ist für Kinder mit 15fach höherem Diptherieanteil).

Was war das Ergebnis?

Eine Reaktion auf den erhöhten Diphterieanteil wurde in diesem Fall nicht beobachtet.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Dem Arzt war klar, dass bei Erwachsenen nur Revaxis in Frage kommt. Die MFA impft aber häufig auch bei Kindern, deshalb ist ihr Infanrix als Kombinationsimpfstoff geläufig.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

MFA sind durchaus berechtigt, nach Indikationsstellung durch den Arzt zu impfen. Nur Verwechslungen sollten natürlich vermieden werden. Dazu sollten die Impfstoffe schriftlich angefordert werden, entweder auf einem Zettel oder per Mail.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Es handelt sich hier eindeutig um ein Kommunikationsproblem.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Eine Erwachsene erhält eine falsche Impfung, da die MFA den Impfstoff für Kinder verabreicht. Offenbar war die Impfung nur mündlich angeordnet worden. Unklar ist, ob es sich um einen Hörfehler oder eher um einen Verständnis- bzw. Wissensfehler handelt.

Es wird empfohlen: Nicht Impfung gegen XY anordnen, sondern genaue Angabe von Name/Impfstoff und Dosierung – möglichst schriftlich. Bei mündlicher Anordnung sollte die MFA wiederholen, was sie verstanden hat.

Unsere Nutzer kritisieren zudem die Fantasienamen, die keinen Bezug zum Inhaltsstoff und der Indikation haben, sondern lediglich eine Corporate Identity vermitteln sollen (Infan-rix, Boost-rix, Prio-rix etc.). Ein Ausweg: Impfstoff am Morgen mittels Patientenetikette personalisieren: So ist für jede MFA (auch wenn es hektisch wird) klar, welcher Impfstoff für diesen Tag und diesen Patienten reserviert ist.

Dr. Isabelle Otterbach
Dr. Barbara Hoffmann

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