Von einem Mitglied des Pflegeteams einer geriatrischen Tagesklinik wird folgendes Ereignis mit Relevanz für die Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Eine Patientin wurde in die geriatrische Tagesklinik aufgenommen. Bei Aufnahme zeigte sie den Marcumarausweis, der von der behandelnden Hausärztin schon für die nächsten zwei Wochen ausgefüllt war. Die Frage, ob sie ihr Marcumar wie gewohnt selbst weiternehmen wolle, beantwortete sie mit Ja.

Alle anderen Tabletten wurden aber von den Schwestern der Tagesklinik zusammen gestellt und so kam es zu einem Missverständnis. Die Patientin dachte, sie bekommt alle Medikamente zusammen gestellt. Das Team der Tagesklinik ging aber davon aus, dass sie Marcumar selbst nach Plan einnimmt, so wie immer.

Was war das Ergebnis?

Eine Blutabnahme mit Kontrolle der Gerinnungswerte brachte das Missverständnis an den Tag. Die Patientin bekam an diesem Tag zur Neueinstellung zwei Tabletten Marcumar. Am nächsten Morgen öffnete sie die Tür nicht, als sie wieder in die Tagesklinik abgeholt werden sollte. Sie hatte einen Schlaganfall erlitten.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Zwar gab es eine klare Absprache, die Patientin war aber damit überfordert und verließ sich ganz auf das Pflegeteam.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Bei einem so wichtigen Medikament wie Marcumar muss bei einem Wechsel der Zuständigkeit noch einmal genauer nachgefragt werden. Entweder ALLE Tabletten stellen oder keine.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Es handelt sich um ein Kommunikationsproblem.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Es sollte grundsätzlich vermieden werden, alle Medikamente über das Pflegeteam zu erhalten und nur ein Medikament selbstständig einzunehmen. Ähnlich kommentieren das auch Nutzer: Ich arbeite in einem Klinikum in der Pflege. Wir haben hier die Regel getroffen, dass derjenige, der das Marcumar stellt, mit seinem Handzeichen über der Dosierung unterschreibt. So weiß jeder, dass es gestellt worden ist. Dieses System ist einfach und funktioniert trotzdem sehr zuverlässig.

Dr. Isabelle Otterbach/Dr. Barbara Hoffmann

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