19.04.2010
Ausgabe 2/2010, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Zuviel Druck ohne Kanüle

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. Dieses Mal geht es um Probleme beim Verimpfen des aktuellen Schweinegrippen-Impfstoffes.

Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Bei der Fertigstellung des Pandemrix-Impfstoffes wurde keine Entlüftungskanüle benutzt. Dadurch kam es beim Mischen von Adjuvans und Antigen dazu, dass aufgrund des Überdrucks Flüssigkeit aus der Ampulle herausgespritzt ist (etwa 1-2 Milliliter).

Was war das Ergebnis?

Das Mischungsverhältnis zwischen Antigen und Adjuvans stimmte durch das Verspritzen nicht mehr, die Flasche musste verworfen werden. Es entstand nur ein finanzieller Schaden.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Das Anmischen des Impfstoffes wurde ausführlich mit zwei von drei anwesenden Arzthelferinnen besprochen. Die bei diesem Gespräch nicht anwesende Arzthelferin begann mit der Fertigstellung ohne vorherige Rücksprache mit dem Arzt und ohne sich die Beipackzettel noch einmal durchzulesen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Das Ereignis hätte verhindert werden können, indem die Kommunikation mit allen Teammitgliedern sichergestellt wird. Das heißt: Entweder sind alle Arzthelferinnen bei der Besprechung anwesend oder die erste Tranche des gebrauchsfertigen Impfstoffes wird unter Aufsicht des Arztes hergestellt.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Die Kommunikation im Team hat nicht gestimmt, im weiteren Sinn handelt es sich also um ein Organisationsproblem.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Bei diesem Fehlerbericht zur Impfung gegen H1N1 geht es nicht um die lang diskutierte Sinnhaftigkeit der Impfung, sondern um ihre Handhabung. Das Problem ist offenbar öfter aufgetreten, denn andere Nutzer kommentierten den Bericht wie folgt: Das wäre bei uns beinahe auch passiert, zum Glück war es nur ein Tropfen des fertigen Gemisches. Gerade bei einem neuen Arbeitsvorgang und bestehenden Lieferengpässen wird man da leicht nervös. Wir haben uns daher entschlossen, dass nur eine Helferin exklusiv die gesamten Vorgänge um die Schweinegrippe bearbeitet, damit sie schnell mehr Routine bekommt. Das hat sich bewährt, mittlerweile geht da alles flüssig.

Dr. Isabelle Otterbach/Dr. Barbara Hoffmann

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