Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

In einer Teambesprechung wurde festgelegt, dass die MFA zweimal jährlich den Notfallkoffer in der Praxis kontrollieren sollen. Order war: Überprüfung der Verfalldaten der Notfallmedikamente und die Liste der abgelaufenen Medikamente an den Arzt übergeben. Er sollte dann die Medikamente bestellen. Bei einer kürzlich erforderlichen Notfallbehandlung eines Patienten fiel dem Arzt dann auf, dass das Verfalldatum der steril verpackten Güdeltuben abgelaufen war und das der Theophillinampullen ebenfalls.

Was war das Ergebnis?

Keine Folgen für den Patienten, da beides nicht gebraucht wurde. Verärgerung im Team.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Ein Jahr lang hatte die MFA den Koffer regelmäßig kontrolliert und die Liste der abgelaufenen Medikamente dem Arzt ausgehändigt. Er vergaß dann aber, die Medikamente zu bestellen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Wenn der Chef einen Teil des Prozesses selbst übernimmt, muss er sich auch an Vereinbarungen halten.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Die Kommunikation im Team hat nicht gestimmt, im weiteren Sinn handelt es sich also um ein Organisationsproblem.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Der Chef gibt eine Arbeitsanweisung zur Überprüfung des Notfallkoffers und boykottiert sie dann durch sein eigenes Verhalten. Das zeigt dann allen, dass diese Arbeit wohl doch nicht so wichtig ist. Klar, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis die anderen Beteiligten sich auch nicht mehr die Mühe machen, den Koffer zu überprüfen. Ein schönes Beispiel dafür, wie es in einer Arztpraxis dazu kommen kann, dass sinnvolle Arbeitsabläufe einfach einschlafen. Im Sinne eines guten Qualitätsmanagements ist es unerlässlich, dass sich ALLE in der Praxis an festgelegte Abläufe halten.

Kommentare anderer Nutzer:

Mein Tipp: Koffer routinemäßig in der Apotheke des Vertrauens vorbeibringen, und alles wird auf dem Laufenden gehalten.

Was mir nicht so klar ist – warum wird die abgegebene Kompetenz zur Kontrolle nicht um die Kompetenz der Bestellung erweitert – im konkreten Fall.

Diese Arbeit ist ätzend und dennoch erforderlich. Meinen Hausbesuchskoffer habe ich stets selbst im Blick, da muss ich wie im Notfallkoffer der Praxis in regelmäßigen Abständen auf das Ablaufdatum achten. Auch das in der Praxis vorgehaltene Ampullarium für subakute Notfälle ist so eine Sache. Immer wieder finde ich dort abgelaufene Ampullen, weil z. B. neue einfach von oben eingefüllt werden oder weil nicht nachgeschaut wurde.

Das passiert bei uns leider auch häufig. Im konkreten Fall verfahren wir jetzt so, dass abgelaufene Medikamente durch uns in der Apotheke auf Sprechstundenbedarf angefordert werden, dann wird der Koffer entsprechend neu befüllt. Von der aktiven Mitarbeit des Arztes sind wir dadurch unabhängig.

Dr. Isabelle Otterbach/Dr. Barbara Hoffmann