Das Magazin für Medizinische Fachangestellte
Fehler im Praxisalltag
Immer der Reihe nach
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:
Was ist passiert?
Eine MFA hat sich beim Einräumen des Reinigungs- und Desinfektionsautomaten an einer kontaminierten Sonde gestochen.
Was war das Ergebnis?
An der Einstichstelle entwickelte sich innerhalb eines Tages eine Entzündung.
Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?
In diesem Fall ist vermutlich falsches Einräumen der Instrumente in den Reinigungs-und Desinfektionsautomaten der Grund für den Fehler.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Das Einräumen in den Reinigungs- und Desinfektionsautomaten sollte generell so erfolgen, dass nach Herausziehen des Einlegefaches die Instrumente von hinten nach vorne eingelegt werden. So wird ein Übergreifen von kontaminierten Instrumenten mit dem Risiko der Verletzung vermieden.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Es handelt sich hier sowohl um ein Problem bei Ausbildung und Training als auch um ein Organisationsproblem.
Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:
In vielen Praxen stehen Spülmaschinen bzw. Reinigungs- oder Desinfektionsautomaten, mit denen Instrumente, Geräte oder anderes Material gereinigt und sterilisiert werden. Dabei ist es sinnvoll, die Maschinen immer von hinten nach vorne einzuräumen, um Verletzungen an kontaminierten Instrumenten zu verhindern. Im berichteten Fall wurde das nicht beherzigt und es kam zu einer Stichverletzung, weil die MFA über die vorne bereits eingeräumten Instrumente greifen musste, um den hinteren Bereich der Maschine zu befüllen.
Dr. Isabelle Otterbach
Dr. Barbara Hoffmann
Fehler melden
In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Und Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts-und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt. info praxisteam veröffentlicht in jeder Ausgabe Meldungen, die besonders für medizinische Fachangestellte von Interesse sind.