Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Es kam zu einer unbeabsichtigten Einnahme von 400 mg Metoprolol: Nach 24 h-Blutdruck-Messung ergab sich die Notwendigkeit zur Intensivierung der antihypertensiven Therapie. Da der Patient bereits über 50 mg Metoprolol verfügt, wurde er gebeten morgens und abends 2 x 50 mg einzunehmen und den Blutdruck weiter zu kontrollieren. Nach Beendigung der Packung sollte er dann 100 mg Tabletten nachbestellen und davon 2 x 1 Tabletten einnehmen. Er setze aber die Medikation mit 2 x 2 Tabletten (also 400 mg) fort.

Was war das Ergebnis?

Keine bekannten Folgen; der Fehler wurde erkannt im Rahmen einer üblichen Medikamenten-Zwischenanamnese. Keine subjektive Befindensbeeinträchtigung. Keine klinischen Ereignisse.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Mangelnde Kommunikation ist hier das Hauptproblem. Eventuell wurde dem Patienten kein neuer Medikamentenplan mitgegeben, mangelnde Aufmerksamkeit bzw. mangelndes Risikobewusstsein seitens des Patienten kommen hinzu.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Bei jeder Veränderung der medikamentösen Therapie – sei es die Art des Wirkstoffes oder seine Dosierung – sollte dem Patienten ein aktualisierter Medikamentenplan mitgegeben werden.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Organisation, Patient.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

An diesem Bericht fällt vor allem auf, dass eine übliche Medikamenten-Zwischenanamnese den Fehler aufgedeckt hat, bevor es zu einem Schaden beim Patienten gekommen ist. Ist denn eine Medikamenten-Zwischenanamnese bei Ihnen üblich?

Dr. Barbara Hoffmann