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Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Bei einem Patienten wurde eine präoperative Laboruntersuchung durchgeführt. Bei der Besprechung fehlte das Blutbild. Ein Anruf im Labor ergab, dass das EDTA-Röhrchen hämolytisch gewesen war.

Was war das Ergebnis?

Die Blutentnahme musste kurzfristig wiederholt werden.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Hier gab es offensichtlich keinen Abgleich zwischen der Laboranforderung und den dann tatsächlich eingegangenen Laborwerten.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Für bestimmte Situationen, etwa wie hier vor einer geplanten Operation oder bei der Bestimmung eines Medikamentenspiegels, ist es sinnvoll, immer einen händischen Abgleich vorzunehmen.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Organisation.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Sicher ein häufig auftretendes Problem: Ein wichtiger Befund, hier das präoperative Blutbild, befindet sich nicht in der Akte. In diesem Fall konnte die Probe nicht untersucht werden (Serum hämolytisch), die Praxis wurde aber offenbar nicht informiert. Hier stellen sich verschiedene Fragen: Ist es realistisch, wichtige ausstehende Befunde händisch abzugleichen? Und warum hat das Labor die Praxis nicht informiert?

Kommentare anderer Nutzer:

Nutzer gb: Wenn ich eine (Blut-)Untersuchung veranlasse, sehe ich mich auch verpflichtet, das Ergebnis entsprechend zu beachten – das heißt die Laborberichte zu lesen und mit den veranlassten Proben abzugleichen, damit keine Untersuchung verloren geht. Hier sollte Kontakt mit dem Labor aufgenommen werden, denn ein nicht durchgeführter Test – aus welchen Gründen auch immer – sollte nicht erst bei den Befunden auffällig werden. Das Labor sollte sich ferner auf festgelegtem Weg an die Praxis wenden, falls es entweder auffällige Werte mit dringendem Handlungsbedarf findet, oder ein weniger dringendes Problem eine weitere Rücksprache erforderlich macht.

Nutzer 3005: Das Labor steht hier meines Erachtens in der Berichtspflicht. Bei uns steht dann immer Konnte wegen Hämolyse nicht durchgeführt werden. Ich sehe mir jeden Laborbericht an. Und übersehe derartiges nur sehr selten – wenn es nicht meine MFA schon vorher beim Beschriften des Laborbogens sah. Wobei unsere Laborergebnisse immer auch noch ausgedruckt in die Praxis kommen. Wer die Laborbefunde nur am PC anschaut, der übersieht mehr. Wer nur die pathologischen Laborbefunde am PC anschaut, der übersieht noch mehr ...

Tatjana Blazejewski