Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient hatte einen Hausbesuch angefordert, das Bein sei geschwollen. Beim Besuch berichtet er von einer seit zwei Tagen zunehmenden Schwellung. Der Befund zeigt typische Zeichen einer Thrombose des rechten Beines. Seine verordneten Kompressionsstrümpfe trage er nicht mehr, sagt der Patient. Sie stünden ja nicht mehr auf dem Medikamentenplan.

Was war das Ergebnis?

Unter 14 Tagen Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden ging die Schwellung wieder zurück.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Die Praxis nutzt den Medikamentenplan auch, um nicht medikamentöse Therapien zu verankern und zu dokumentieren. Dazu muss ein Pseudomedikament in einer Hausmedikamentendatenbank erstellt werden, das eine Pharmazentralnummer von 000001 fortlaufend erhält. Beim Update der Software wurde dieser Eintrag gelöscht und bei der Neuerstellung statt Kompressionsstrümpfe tragen unter dieser Pharmakozentralnummer Gewicht halten eingetragen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Hier hätte bereits die Möglichkeit, den Medikamentenplan in der Software frei gestalten zu können, den Fehler womöglich verhindern können.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Starre Vorgaben der Software und Unachtsamkeit des Arztes.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Um nicht medikamentöse Therapien in den EDV-Medikamentenplan eintragen zu können, gibt der/die Berichtende sie unter Pseudo-Pharmazentralnummern ein. Diese werden aber bei Software-Updates gelöscht und müssen händisch nachgetragen werden. Im vorliegenden Bericht hat das zu einer Verwechslung geführt und im Medikamentenplan stand Gewicht halten anstatt Kompressionsstrümpfe tragen.

Kommentare anderer Nutzer:

Nutzer 3005: Bei uns geht das ohne PZN. In Form eines mittels eigenem Kürzel (hier z. B. komp) selbst erstellten Rezepts, das ähnlich erstellt wird wie z. B eine eigene Rezeptur für Salben. Der Text kann völlig beliebig sein.

Nutzer Anderer Apotheker: Die PZN wurden entwickelt, um zwischen Apotheke und Großhandel eine fehlerfreie mündliche Übertragung zu gewährleisten. Daher ist die letzte Ziffer der PZN keine willkürlich gewählte Ziffer, sondern eine Prüfziffer, die aus den letzten 6 Ziffern errechnet wird. Es gibt deshalb nur die PZN 0000000, aber nicht die PZNs 0000001-0000016, die nächste gültige PZN wäre 0000017, die nächste gültige PZN ist dann 0000023, dann folgt 0000030.

Tatjana Blazejewski