Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient kommt zur Vorsorgeuntersuchung in die Praxis. Dabei wird festgestellt, dass eine Impfung (Td-aP-IPV) erforderlich ist. Der Patient wird darüber aufgeklärt und willigt ein. Es erfolgen die Dokumentationen in den Impfausweis und die Patientenkartei. Danach wird mit den genannten Untersuchungen fortgefahren und schließlich vergessen, die Impfung durchzuführen. Der Patient geht mit dokumentierter Impfung, jedoch ungeimpft nach Hause. Der MFA fällt die noch volle Impfstoffspritze ohne Aufkleber auf. Der Patient wird telefonisch informiert und wird nachfolgend noch geimpft.

Was war das Ergebnis?

Erhöhter Aufwand für den Patienten, der zweimal in die Praxis kommen muss. Wäre der MFA die volle Impfstoffampulle nicht aufgefallen, wäre der Patient nicht geimpft worden, obwohl dies im Impfausweis dokumentiert war.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Vor allem das parallele Erledigen verschiedener Aufgaben (Anamnese, Untersuchung, Impfdokumentation) durch den Arzt spielt hier eine Rolle.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Durch einen geordneten Arbeitsablauf ohne das gleichzeitige Erledigen verschiedener Aufgaben ist die Wahrscheinlichkeit solcher Aussetzer geringer.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Mangelhafte Organisation.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

In jeder Praxis sollte es einen klaren Ablauf für die Durchführung von Impfungen geben. Wie sieht der in Ihrer Praxis aus?

Kommentare anderer Nutzer:

Nutzer 1: In meiner Praxis schreibt grundsätzlich die MFA erst nach der Impfung die Daten (inkl. Chargennummer) in den Impfausweis sowie mit EBM parallel in den Computer. Erst dann unterschreibe ich.

Nutzer 2: Bei uns wird die Impfung immer erst dann in den Ausweis eingetragen, wenn der Patient geimpft worden ist. Dann kommt der Aufkleber in den Ausweis und dann die Abrechnung in den Computer.

Nutzer 3: Wir haben bei uns die folgende Routine: Vorbereitung von Impfpass und Spritze. Der ausgefüllte Pass liegt so lange neben der vorbereiteten Spritze, bis diese appliziert wurde. Aushändigung des Impfausweises direkt nach der Injektion an den Patienten bzw. die Eltern.

Nutzer 4: Wir impfen nach dem 4-Augen-Prinzip: der Arzt entscheidet, was geimpft werden soll, holt den Impfstoff aus dem Kühlschrank und dokumentiert im Impfausweis, die MFA führt die Impfung nach Kontrolle der Doku im Ausweis und des Impfstoffes durch und dokumentiert im PC, gibt auch die Ziffern ein.

Tatjana Blazejewski