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Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Die Patientin erhielt in der Sprechstunde eine Verordnung für Cymbalta 30 mg Kps. Vor dem Ausdruck bat die Patientin noch um Promethazin Neurax Lösung 30 ml. Stattdessen wurde jedoch Promethazin Neurax forte Lösung 30 ml aufgeschrieben. Die Patientin bemerkte den Fehler erst bei der ersten Einnahme ihrer Dosis von 20 Tropfen auf 4 cl Wasser am bitteren Geschmack, spuckte die Dosis aus und schaute sich dann erst die Packung an.

Was war das Ergebnis?

Bis auf den Schrecken beim Anruf der Patientin und die Peinlichkeit des Fehlers traten glücklicherweise keine Folgen auf.

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?

Vom Arzt war nur Cymbalta verordnet worden. Vor dem Ausdruck fiel der Patientin ein, dass sie auch noch Promethazin Neurax Lösung brauche. Dies wurde vor dem Bedrucken des bereits unterschriebenen Rezepts von der MFA hinzugefügt – leider unbemerkt fehlerhaft als Promethazin Neurax forte.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Rezepte sollten grundsätzlich nach der Medikamentenauswahl nochmals kontrolliert und erst nach dem Bedrucken unterschrieben werden.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Hier sind die Bereiche Kommunikation und Organisation betroffen.

Wie häufig tritt dieser Fehler auf?

Dieser Fehler tritt etwa einmal im Jahr auf.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Beim Bedrucken eines bereits unterschriebenen Rezeptes wird statt der von der Patientin gewünschten Promethazin Lösung von der MFA Promethazin forte Lösung ausgewählt. Aufgrund des bitteren Geschmacks bleibt dieser Fehler ohne Konsequenzen für die Patientin.

Wie gehen Sie in Ihrer Praxis mit nachträglichen Wünschen der Patienten um? Welchem Ablaufschema unterliegen Ihre Verordnungen? Hier macht es unbedingt Sinn, die eingetrampelten Pfade noch einmal zu hinterfragen.

Kommentar eines Nutzers:

Ich habe auch schon erlebt, dass Patienten mal eben schnell an der Anmeldung noch ein weiteres Medikament auf das Rezept gedruckt haben wollten, das ein Facharzt ihnen sonst rezeptiert. Bei uns gilt folgende Regel: Patienten erhalten die Medikamente, die im Medikationsplan aufgeführt sind, rezeptiert. Haben wir keine Angaben über weitere Medikationen erhalten, z. B. per Arztbrief, dann erhalten die Patienten eine Überweisung, um sich beim Fachkollegen die Rezepte ausstellen zu lassen, verbunden mit der Bitte um Zustellung eines Arztbriefes. Das klappt immer besser. Auch gilt bei uns die eiserne Regel: Rezept erst ausdrucken, dann unterschreiben.

Tatjana Blazejewski