Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Ein älterer Patient wurde an einem Freitag durch den Hausarzt wegen einer akuten Gastroenteritis ins Krankenhaus eingewiesen, da eine eigenständige Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr gewährleistet war. Der Patient war exsikkiert und stark geschwächt, die Anamnese daher erschwert.

Auf dem Einweisungsschein waren keine relevanten Nebendiagnosen aufgeführt und die Hausarztpraxis war am Freitagnachmittag nicht zu erreichen. Ein Medikationsplan war nicht beigefügt und der Patient kannte seine Medikamente nicht auswendig. Als einige Stunden später eine Angehörige zu Besuch kam, stellte sich heraus, dass der Patient wegen einer Stent-Implantation unter einer dualen Plättchenhemmung stand. Der diensthabende Arzt passte die Medikation entsprechend an.

Was war das Ergebnis?

Am Morgen hatte der Patient die Medikamente noch eingenommen und da die Angehörige schon nach kurzer Zeit im Krankenhaus erschien, konnte die häusliche Medikation fortgesetzt werden. Wäre die Angehörige nicht erschienen, hätte der Patient möglicherweise das ganze Wochenende ohne die notwendige Medikation im Krankenhaus gelegen, bis am Montag eine Kontaktaufnahme zum Hausarzt möglich gewesen wäre. In der Zwischenzeit hätte eine erhöhte Gefahr für einen Stentverschluss bestanden.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Die Einweisungsunterlagen hätten in diesem Fall umfassender sein müssen. Zumindest derart relevante Nebendiagnosen sollten aufgeführt werden, denn in der Praxis wissen erschreckend viele Patienten nicht, welche Medikamente sie einnehmen. Und gerade am Freitag werden viele Patienten ins Krankenhaus eingewiesen. Fehlende Informationen können dann aber nicht abgefragt werden, da viele Praxen nachmittags ge-schlossen haben.

Natürlich hat der Patient eine Eigenverantwortung und sicher war er über die Notwendigkeit der dualen Plättchenhemmung und die Risiken einer Nichteinnahme der Medikamente auch aufgeklärt worden. Er hatte es aber vergessen. Durch das Aushändigen eines Medikationsplans kann die Situation für den Patienten, der sich durch die Einweisung in einer Ausnahmesituation befindet, deutlich erleichtert werden. Auch ein Medikamentenpass hilft, solche Probleme zu vermeiden.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Primär handelt es sich um ein Organisations-/Kommunikationsproblem. Der Hausarzt hätte darauf hinweisen sollen.

Wie häufig tritt dieser Fehler auf?

Solche Fehler treten leider regelmäßig auf.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Fehlende Informationen bei der Einweisung – hier Diagnosen und ein Medikationsplan – hätten zu einem schweren unerwünschten Ereignis führen können. Alle Patienten, die einen Medikationsplan oder einen Medikamentenpass bei sich tragen, müssen in der Hausarztpraxis vom Arzt oder vom Praxisteam darauf hingewiesen werden, diesen auch in der Klinik vorzulegen. Dort sollte immer nach einem solchen Ausweis gefragt werden und bei Patienten, die ihre Medikamente nicht kennen, sollte ggf. im häuslichen Umfeld nachgefragt werden. Haben Sie in Ihrer Praxis einen Algorithmus, der bei Krankenhauseinweisungen greift und gewährleistet, dass alle wichtigen und notwendigen Informationen den einzuweisenden Patienten mitgegeben werden? Wenn ja, wie sieht dieser aus?

Kommentar eines Nutzers:

Wenn der Patient eine Stammapotheke hat, besteht die Möglichkeit, dort zu fragen. Zumindest die Arzneimittel und manchmal auch die Dosierung sind dort bekannt.

Tatjana Blazejewski