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Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?

Morgens ging in der Praxis ein Anruf ein, der um einen dringenden Hausbesuch im Altenheim bat. Wie in solchen Fällen im QM vereinbart, wurde der Anruf von der Rezeption zum Arzt durchgestellt. Eine Patientin, die wegen eines embolischen Insults (kleines Blutgerinnsel) bei Vorhofflimmern mit Marcumar behandelt wurde, hatte einmal kaffeesatzartig erbrochen.

Da solches Erbrechen sich in anderen Fällen oft als ungefährlich herausgestellt hatte, vereinbarte der Arzt mit dem Pflegeheim, dass der Praxis eine Probe des Erbrochenen zugestellt wird, um einen Hämokkulttest durchführen zu können. Nachdem die Probe nicht ankam, vermutete der Arzt die Patientin im Krankenhaus.

Am nächsten Morgen kam die für das Labor zuständige MFA zum Arzt und fragte, worauf sie das Stuhlröhrchen untersuchen lassen soll, das doch noch abgegeben worden war – allerdings erst am späten Nachmittag des Vortags.

Was war das Ergebnis?

Der Hämokkulttest war positiv. Das Pflegeheim hatte aber nach nochmaligem Erbrechen direkt den Rettungsdienst alarmiert und die Patientin konnte am gleichen Tag noch stationär versorgt werden. Das Pflegeheim hatte sich wegen der offiziellen Öffnungszeiten auf dem Praxisschild (bis 11.30 Uhr und ab 16.00) erst nachmittags an die Praxis gewandt.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Hier handelt es sich um ein Kommunikationsproblem, das durch einen optimierten Organisationsablauf behoben werden sollte. Dazu sind auch Ausbildung und Training erforderlich.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Bei diesem Kommunikationsfehler, bedingt durch wenig standardisierte Abläufe, wäre an verschiedenen Stellen ein Eingreifen möglich gewesen:

1. Der Arzt hätte bei Ausbleiben der Probe direkt nachfragen müssen.
2. Die MFA an der Rezeption hätten die To-do Liste, die nachmittags abgearbeitet wird, entsprechend ergänzen müssen. So wussten die Nachmittagskräfte nichts von dem Fall.
3. Es sollte deutlicher unterschieden werden, was dringlich ist und was nicht. Klare Regeln für solche Notfälle sorgen für mehr Sicherheit.

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

Ein solcher Fehler trat erstmalig auf.

Kommentare von Nutzern:

1. Bei uns in der Praxis hat es sich bewährt, ungelöste Fälle als Karte in rote, gelbe, grüne oder blaue Sichthüllen zu packen, und zu einem Stapel nach der Sprechstunde erledigen zusammenzufassen. Wir nutzen dazu die folgenden Farbcodes:

• gelb = Rückruf durch den Arzt, sobald freie Zeit verfügbar
• grün = in dieser Woche zu klären
• rot = dringender Notfall (wie hier beschrieben), heute unbedingt klären.

Das funktioniert bei uns gut. Die Sichtschutzhüllen (solche mit genarbter Oberfläche sind besonders gut haltbar) werden auf DIN A5 zugeschnitten. Dort legen wir eine Karteikarte hinein, ein Laufblatt, einen Notizzettel oder was auch immer.

2. In solchen Fällen mache ich eine 3er-Telefonkonferenz mit dem Anrufer aus dem Altenheim und der Rettungsleitstelle und vereinbare einen Krankentransport in die Notaufnahme. Denn eine Therapie mit Marcumar und Kaffeesatzerbrechen sind ein hinreichender Verdacht auf eine Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt und das heißt: ab ins Krankenhaus. Sonst muss sich die Praxis unter Umständen vorhalten lassen, die Patientin sei verstorben, als der Hämokkulttest noch in Arbeit war.

Tatjana Blazejewski