15.03.2017
Ausgabe 1/2017, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Unterzuckerung statt Ultraschall

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um ein verwechseltes Medikament und die Folgen.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient kommt zur Gesundheitsuntersuchung. Dabei fällt dem Arzt auf, dass er seit 2013 nach Unverträglichkeit eines Betablockers Verapamil 3 x 80 mg plus Amlodipin 5 mg erhält, also zwei verschiedene Kalziumantagonisten über gut drei Jahre. In der Gemeinschaftspraxis wurden diese Rezepte von beiden Partnern unterschrieben.

Was war das Ergebnis?

Der Arzt hat den Patienten sofort über den Fehler informiert und eines der Medikamente abgesetzt. Da der Patient das Verapamil nach eigenen Angaben ohnehin nur gelegentlich genommen hat, war weiter nichts passiert.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Neben der nicht ausreichenden Gründlichkeit bei der Erstellung des Medikamentenplans durch den Arzt kommt noch die unzureichende Überprüfung der Wiederholungsrezepte durch alle beteiligten Mitarbeiter hinzu.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Durch eine intensivere Beratung im Team sowie eine Sensibilisierung der Ärzte und MFA für das Problem. Die berichtende Praxis schreibt dazu im Fehlerbericht: Für unsere Abläufe konnten wir zunächst keine praktikable Problemlösung finden. Ähnliche Probleme sind auch mit anderen Kombinationen schon vorgekommen.

Kommentar von Nutzern:

Nutzer 1: Mit der Einführung des Medikationsplans und den Bestrebungen der Apothekerschaft ein Medikationsmanagement durchzuführen, können solche Fehler schneller entdeckt und eine zusätzliche Sicherheitsbarriere eingeführt werden.

Nutzer 2: Hervorragend, dass bei diesem Patienten anlässlich des Jahreschecks die Medikation durchgesehen wurde – das ist eine absolut sinnvolle Maßnahme. Auch bei allen Vorbehalten gegenüber dem neuen einheitlichen Medikationsplan – eine solche Medikamentenliste erhalten alle meine Patienten schon seit Jahren, wenn nicht Jahrzehnten). Es ist doch so: Der Patient geht zur Tür hinaus und hat die Hälfte des Gesprochenen vergessen. Ein mit gegebener Einnahmeplan überdauert das Verlassen der Praxis aber bei Weitem.

Tatjana Blazejewski

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In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt.

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