Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Der Arzt gibt die Anordnung an eine MFA, Ersatz für bald ablaufende Adrenalinampullen zu beschaffen. Es werden zehn Ampullen Adrenalin INJ FORTE HOM AL NI bestellt und geliefert. Beim Einräumen – das aufgrund der Urlaubszeit ausnahmsweise vom Arzt übernommen wurde und nicht wie sonst von einer MFA – zeigt sich, dass es sich um ein homöopathisches Präparat handelt, das nur bei genauem Hinsehen als solches erkennbar ist. Eigentlich gewünschtes Präparat wäre Adrenalin 1:1000 INFECTOPH, ILO, 10X1 ML gewesen.

Was war das Ergebnis?

Da der Fehler glücklicherweise beim Einräumen bemerkt wurde, kam niemand zu Schaden. Wäre das Medikament im Notfall benutzt worden, hätte man die Ampulle vermutlich nicht als Homöopathikum erkannt – außer natürlich zu spät an der fehlenden Wirkung.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Es handelte sich um einen systemischen Fehler. Die MFA hatte nicht genau nachgeschaut, wie das zu ersetzende Präparat heißt und der Arzt bei der Unterschrift nur einen flüchtigen Blick auf das Rezept geworfen.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Durch mehr Aufmerksamkeit – sowohl beim Arzt, wenn er unterschreibt als auch bei der MFA vor der Bestellung. Bei unklaren Medikamenten sollte dem Arzt das Rezept nicht nur einfach vorgelegt werden, sondern aktiv besprochen was genau und wofür das Medikament bestellt wird. Dann fallen solche Fehler schon vor der Bestellung auf. Trotzdem sollte auch vor der Injektion generell ein genauer Blick auf zu injizierende Ampullen geworfen werden, um möglicherweise lebensbedrohliche Fehler zu vermeiden.

Kommentar:

Verwechseln, verklicken, verlesen ... Das sind typische aktive Fehler, die vor allem in Routinesituationen passieren. Diese Fehler werden nicht absichtlich gemacht, daher können sie auch nicht willentlich durch besser aufpassen vermieden werden. Wichtig ist es zu wissen, unter welchem Umständen es zu diesem Fehler gekommen ist. Fragen sie immer nach dem warum, um so tiefer heran zu kommen. Dann finden Sie häufig Abläufe, die sie verändern können, um die Gefahr von solchen Fehlern zukünftig zu reduzieren.

Tatjana Blazejewski

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