15.11.2017
Ausgabe 4/2017, S. 11
PDF-Datei

Fehler im Praxisalltag

Fehleinnahme trotz Medikationsplan

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um eine falsche Medikamenteneinnahme trotz Medikationsplan.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Eine 80-jährige Patientin nimmt seit einigen Jahren wegen eines Vorhofflimmerns Marcumar. Wegen eines ausgeprägtem allergischen Exanthems wurde ihr jetzt eine orale Prednisolontherapie verordnet, bei der Behandlung wurde gleichzeitig die Marcumardosierung für die nächsten Wochen festgelegt und in den Marcumarausweis eingetragen. Da die Patientin in der Vergangenheit bereits öfter Medikamente falsch eingenommen hatte, erhielt sie zusätzlich einen ausgedruckten Medikationsplan mit Listung der Wochentage und der jeweiligen Medikamente. Bei der Kontrolle nach einer Woche wurde trotzdem deutlich, dass die Patientin das Marcumar nach dem Prednisolonplan und das Prednisolon 1 x tgl. zu sich genommen hat.

Was war das Ergebnis?

Glücklicherweise gab es in diesem Fall keine negativen Folgeerscheinungen, da die Marcumarwochendosis ähnlich der Prednisolonempfehlung war.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Hier hatte die Praxis schon vorausschauend einen Medikationsplan ausgehändigt, aber offensichtlich nicht bemerkt, dass die Patientin alleine nicht in der Lage war, ihn auch korrekt zu befolgen.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Das ist schwer zu sagen. Der Patientin neben einer ausführlichen Erklärung zusätzlich für jedes Medikament einen Einnahmeplan mitzugeben, ist auf jeden Fall richtig. Im konkreten Fall beschloss die Praxis, die Medikation zukünftig noch detaillierter zu besprechen und engmaschig zu kontrollieren.

Kommentar eines Nutzers:

Wie wäre es, in den Medikamentenplan bei derartig hilfsbedürftigen Patienten Fotos der Medikamentenpackungen in jeder Zeile zu integrieren? So wäre für den Patienten direkt erkennbar, aus welcher Packung er wie viele Tabletten entnehmen muss. Alternativ wäre eine Einbeziehung von Angehörigen oder hilfsbereiten Nachbarn möglich, denen der Medikamentenplan detailliert erklärt wird. Langfristig wird wohl ein Hinzuziehen der Sozialstation vonnöten sein. Möglich wäre es noch, die Macumar-Tablette immer morgens oder abends einzunehmen, das Prednisolon entsprechend zur entgegen gesetzten Tageszeit.

Tatjana Blazejewski

Fehler melden

In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt.

info praxisteam veröffentlicht besonders für MFA interessante Fälle.
www.jeder-fehler-zaehlt.de