23.03.2018
Ausgabe 1/2018, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Sonovorbereitung mit Folgen

In der Rubrik „Fehler im Praxisalltag" stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um eine Medikamentenverwechslung bei der Sonografievorbereitung.
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Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Zur Vorbereitung für Ultraschalluntersuchungen sollte zum Entblähen Elugan (Simeticon) von der MFA mitgegeben werden. Es wurde jedoch mehr als zehn Patienten versehentlich Euglucon (Glibenclamid) mitgegeben, ein orales Antidiabetikum aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe. Die Abgabe durch die MFA erfolgte ohne eine Kontrolle durch Arzt.

Was war das Ergebnis?

In zwei Fällen kam es zu einer Unterzuckerung, nach dem zweiten Fall wurde die Ursache überhaupt erst entdeckt. Glücklicherweise blieb die Verwechslung ohne weitere Folgen für die anderen Patienten.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Die Sonografievorbereitung wurde in dieser Praxis früher von einer erfahrenen MFA durchgeführt. Diese MFA hat die Praxis verlassen, und danach wurde die Funktion an eine unerfahrenere MFA weitergegeben, ohne sie in diese spezielle Tätigkeit einzuarbeiten.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Alle Sonografie-Patienten wurden angesprochen, um einen eventuellen Schaden festzustellen. Der Fehler wurde in der Teambesprechung ausführlich erörtert, um auf die hohe Gefahr für Leben und Gesundheit der Patienten hinzuweisen, insbesondere bei diesem Wirkstoff.

Damit sollte die Verantwortung jedes Einzelnen für den Umgang mit Medikamenten noch einmal in Erinnerung gerufen werden. Zukünftig gibt es einen Doppelcheck durch zwei MFA bei allen Medikamenten, die an Patienten abgegeben werden. Anschließend kontrolliert auch der Arzt noch einmal.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Hier waren in erster Linie mangelhafte Ausbildung und Training ursächlich.

Kommentar des Institus für Allgemeinmedizin:

Neben der Sensibilisierung eines jeden Einzelnen im Praxisteam im Umgang mit Medikamenten und einem generellen Doppelcheck bei Medikamentenabgabe, wird zukünftig ein Simeticon mit anderem Handelsnamen gewählt, um die potenzielle Fehlerquelle der Namensähnlichkeit auszuschließen – so das Fazit der Praxis aus diesem Ereignis.

Online-Kommentare von Nutzern:

Nutzer 1: Aus diesem Grund arbeiten wir in unserem Rettungsdienstbereich ausschließlich mit den Wirkstoffnamen – inklusive gegenseitigem Zeigen der Ampulle vor der Applikation.

Nutzer 2: Das ist leider ein häufiger Fehler, der auch durch Benutzen der Wirkstoffnamen nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Man kann nur immer wieder sorgfältig die Medikamente auf Plausibilität prüfen: Passt dieses Medikament in dieser Dosis zum Patienten? Und passt überhaupt die geplante Maßnahme zu diesem Patienten?

Tatjana Blazejewski

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