Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Das Labor meldete einen sehr hohen Blutzuckerwert eines Patienten (700 mg/dl). Die Praxisärztin versuchte den Patienten telefonisch zu erreichen. Die in der Praxissoftware hinterlegte Telefonnummer war jedoch nicht korrekt.

Die Polizei wurde informiert, um den Patienten zu Hause aufzusuchen, da die Situation als lebensbedrohlich eingeschätzt wurde. Vor Ort stellte sich heraus, dass die Adresse ebenfalls nicht korrekt war.

Was war das Ergebnis?

Als der Patient schließlich kontaktiert werden konnte, lehnte er die stationäre Aufnahme ab. Er blieb glücklicherweise klinisch stabil und konnte trotz der hohen Werte weiter ambulant behandelt werden.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Die Telefonnummern und Adressen der Patienten werden an der Rezeption nicht systematisch überprüft.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Bei jedem Patienten, der sich zur Behandlung anmeldet, werden jetzt Telefonnummer und Adresse überprüft. Anmerkung der Redaktion: Der automatische Abgleich der Versichertenstammdaten im Rahmen der Telematikinfrastruktur ermöglicht es, die Adresse automatisch zu aktualisieren, wenn der Patient seiner Versicherung einen Umzug gemeldet hat.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Hier waren in erster Linie Kommunikation und Organisation ursächlich.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Wie überprüfen Sie die Aktualität der Telefonnummern und Adressen Ihrer Patienten? Haben Sie eine Routine dafür in Ihrer Praxis eingeführt?

Online-Kommentar eines Nutzers:

Probleme mit fehlenden oder nicht mehr aktuellen Rufnummern haben wir immer wieder. Das Problem wurde x-fach im Team besprochen, entsprechende Abläufe überlegt und im Qualitätsmanagement hinterlegt. Dennoch können wir ca. einmal im Monat einen Patienten aus diesen Gründen nicht erreichen. Eine Schädigung eines Patienten hierdurch hatten wir allerdings noch nicht zu verzeichnen.

Tatjana Blazejewski