10.09.2018
Ausgabe 3/2018, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Falsches Austauschpräparat

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um eine falsche Medikamentensubstitution in der Praxisverwaltungssoftware.
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Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Bei der Verordnung der Dauermedikation eines Typ-2-Diabetikers ohne Insulinpflicht bietet das HzV-Modul des Praxisverwaltungssystems (PVS) der MFA ein preiswerteres Medikament aus einer Auswahlliste an.

Konkret sollte das Wiederholungsrezept auf Janumed (Kombinationspräparat aus Metformin 1.000 mg und Sitagliptin 50 mg) ausgestellt werden. Die Auswahlliste enthält aber Antidiabetika verschiedener generischer Gruppen, und schlägt u. a. im Austausch für Janumed Glimepyrid 4 mg vor. Die geöffnete Austauschliste lässt sich nur durch mehrfaches (lästiges) Klicken schließen, und die langjährige Mitarbeiterin wählt versehentlich das Glimenpyrid 4 mg Präparat aus. Das Rezept wird der Ärztin an der Anmeldung zur Unterschrift vorgelegt, sie unterschreibt ohne die Richtigkeit der Verordnung nochmals zu überprüfen.

Was war das Ergebnis?

Der Patient bemerkt bei schwerer körperlicher Arbeit die Symptome einer heftigen Hypoglykämie. Er kann sich durch Trinken einer größeren Menge frischer Milch helfen und die Hypoglykämie beherrschen. Das Ereignis hätte ohne das schnelle Handeln sicher schwerwiegender verlaufen können.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Hier kamen mehrere Faktoren zusammen: Hohes Patientenaufkommen, dadurch Zeitdruck für die Mitarbeiterinnen an der Rezeption. Die regelmäßige Kontrolle von Wiederholungsrezepten durch den Arzt ist unter solchen Arbeitsbedingungen schwierig. Dazu kam der Neueinstieg in die HzV – der bisherige Vorgang für ein Wiederholungsrezept war in den Praxisabläufen klar definiert und funktionierte seit Jahren reibungslos.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Umgehende Beratung mit dem gesamten Team zu den Konsequenzen des Falles. Striktes Verbot des Austauschs eines Medikamentes aus der angebotenen Auswahlliste durch nicht-ärztliche Mitarbeiter. Alle Mitarbeiter sind angehalten, das Feld nicht einfach wegzuklicken.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Juristisch liegt der Fehler bei der verordnenden Ärztin, da sie das Rezept ohne nochmalige Kontrolle unterschreiben hat. Tatsächlich ist das in vielen größeren hausärztlichen Praxen aber ein übliches Vorgehen.

Ein Austausch innerhalb generischer Arzneimittelgruppen ist sicher sinnvoll und Ressourcen einsparend, aber arzneimittelgruppenübergreifender Austausch von Präparaten sollte in der Software unterbunden werden.

Online-Kommentar einer Apothekerin:

In einer Stammapotheke hätte der Mitarbeiter auch auf die Medikamentenänderung hinweisen müssen. Ich hätte es getan.

Tatjana Blazejewski

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