Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient bekommt zur Therapie seines Vitamin-D-Mangels Dekristol 20 000 verschrieben - ein hoch konzentriertes Vitamin-D-Präparat. In der Eingabemaske des Praxisverwaltungssystems zum Bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP) wurde Folgendes in die Spalten eingetragen:

• Dauermed. (leer)
• Handelsname Dekristol 20 000
• Morgens 1
• Mittags 0
• Abends 0
• Nachts 0
• Dosierungserläuterung (leer)
• Bemerkung Einmal pro Woche

Einmal pro Woche wurde also in die Spalte Bemerkung eingetragen, diese erscheint aber nicht auf dem Bundeseinheitlichen Medikationsplan. Dekristol 20 000 wurde daraufhin vom Patienten nicht wöchentlich, sondern täglich eingenommen.

Was war das Ergebnis?

Der Fehler wurde so schnell bemerkt, dass kein Schaden entstanden ist.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Hier liegt eine unglückliche Gestaltung der Eingabemaske bzw. des Ausdrucks vor, die im Endeffekt zu der falschen Einnahme geführt haben.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Die Praxis hat den Fehler bemerkt, die Fehlerursache erkannt und neben ihren Mitarbeitern auch den Hersteller auf diese potenzielle Fehlerquelle aufmerksam gemacht.

Kommentar eines Nutzers:

Es ist mir unverständlich, weshalb man auf dem einheitlichen Medikationsplan die Dosierung 1 x wöchentlich einfügen kann, diese aber nicht dargestellt wird. Das ist doch ein lösbares technisches Problem, das längst behoben sein könnte. Auch wir sehen Fehleinnahmen, obwohl wir in der Rubrik Bemerkungen die wöchentliche Einnahme vermerkt haben.

Gastkommentar der Landesapothekerkammer Hessen:

Die tägliche anstelle einer geplanten wöchentlichen Einnahme ist als Fehlerart bekannt. Oft sind die Auswirkungen deutlich schwerwiegender als im vorliegenden Fall.

Häufig stellt sich die umfangreiche Erläuterung des Medikationsplans im Alltag als schwierig umsetzbar dar. In der Arztpraxis wird er häufig erst am Ende des Kontaktes durch die MFA ausgehändigt, in der Apotheke wird er nicht immer vorgelegt. So können missverständliche oder fehlerbegünstigende Angaben nicht identifiziert und korrigiert werden.

Ergänzend zum Medikationsplan muss der Apotheker bei Abgabe von besonderen Einnahmeintervallen gezielt beraten. Eventuell wäre dadurch in diesem Fall dem Patienten diese Information im Gedächtnis geblieben.

Tatjana Blazejewski