12.06.2019
Ausgabe 2/2019, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Falsches Rezept ausgegeben

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um eine Patientenverwechslung. Dadurch bekam einer der Patienten ein falsches Medikament.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

An unserer Rezeption wurde einem Patienten das Rezept eines anderen Patienten ausgehändigt. Der Patient hat nichts bemerkt, die Packung sah seinem ursprünglichen Medikament ähnlich. Der Fehler fiel erst zwei Tage später auf, als der eigentliche Adressat der Tabletten sein Rezept holen wollte. Zu dieser Zeit hatte der andere Patient bereits zwei Tabletten des falschen Medikaments eingenommen.

Was war das Ergebnis?

Wir mussten natürlich die Kosten übernehmen und uns entschuldigen. Der Patient war nicht verärgert und hatte glücklicherweise nicht über Gesundheitsprobleme zu klagen.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Wir können uns das nur durch Schusseligkeit erklären. Stress an der Rezeption gibt es immer, Patienten stehen erwartungsvoll vor einem, das Telefon klingelt und womöglich erteilt der Chef noch einen Auftrag aus dem Hintergrund. Im beschriebenen Fall war der Patient, dem das Rezept fälschlicherweise ausgehändigt wurde, auch noch neu in der Praxis.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

In der Praxis haben wir uns anschließend mit der Entstehung dieses Fehlers im Team auseinandergesetzt und folgendes beschlossen: Wenn man einen Patienten nicht kennt, fragt man auf jeden Fall nach seinem Namen und sucht diesen auf den Rezepten, die zum Abholen bereit liegen.

In der Praxis haben wir uns anschließend mit der Entstehung dieses Fehlers im Team auseinandergesetzt und folgendes beschlossen: Wenn man einen Patienten nicht kennt, fragt man auf jeden Fall nach seinem Namen und sucht diesen auf den Rezepten, die zum Abholen bereit liegen.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Was können Sie für eine sichere Patientenidentifikation tun?

  1. Fragen Sie aktiv, sodass der Patient mit Namen und Geburtsdatum antworten muss: Wie heißen Sie und wann sind Sie geboren? anstelle von Sind Sie Frau/Herr ...?.
  2. Informieren und beziehen Sie Ihre Patienten ein, damit diese selbst aufmerksam sind. Das ist insbesondere bei Patientengruppen mit einem hohen Verwechslungsrisiko wichtig:
    • Patienten mit häufigen Nachnamen
    • Patienten mit ungewöhnlichen oder ausländischen Namen
    • Behandlung von Geschwisterkindern oder mehreren Familienangehörigen
    • Patienten mit kognitiven Einschränkungen
    • Patienten mit einer anderen Muttersprache
  3. Wenn möglich: Ordnen Sie jedem Patienten eine eindeutige Nummer zu, die in der Praxissoftware und in der Papierakte übereinstimmt.

Weitere Informationen finden Sie in der Broschüre Handlungsempfehlung – Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten ärztlichen Versorgung der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe:
bit.ly/2H1mH3P

Fehler melden

In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt.

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