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Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient wurde gegen Herpes Zoster geimpft, obwohl er erst 14 Tage zuvor die erste Impfung erhalten hatte. Eigentlich sollte er eine Impfung gegen FSME erhalten. Die Mitarbeiterin an der Anmeldung hatte den Patienten der Kollegin im Labor angekündigt. Weil für den Patienten aufgrund der Impfstoffknappheit der zweite Impfstoff namentlich hinterlegt im Kühlschrank lag, hatte die Mitarbeiterin übersehen, dass die zweite Impfung frühestens 6 Wochen später erfolgen sollte.

Was war das Ergebnis?

Der Patient wurde über die fehlerhafte Impfung informiert und muss jetzt eine zusätzliche dritte Impfung im Abstand von fünf bis sechs Monaten nach der zweiten Impfung erhalten, um den Impfschutz aufzubauen. Die FSME-Impfung wurde inzwischen nachgeholt.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Es wurde versäumt, den Patienten explizit nach der durchzuführenden Impfung zu befragen, den Impfausweis vor der Impfung zu kontrollieren und das Impfdokumentationsprogramm zu nutzen. Selbst beim Eintragen der Impfung wurde die fehlerhafte Impfung nicht als solche registriert. Zudem wurde auf der Liste der reservierten Impfungen nicht auf den Eintrag geachtet, ab wann die Impfung zu erfolgen hat.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Alle Mitarbeiter - Arzt und Team - müssen sich vor einer Impfung bezüglich der Korrektheit der Impfindikation sowohl mündlich als auch im vorliegenden Impfdokument und der Impfdokumentation im Programm absichern.

Wie häufig passiert dieser Fehler?

Etwa einmal jährlich.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Dieses Ereignis wurde seitens der Praxis bereits ausführlich analysiert und hilfreiche Maßnahmen zur Vermeidung beschlossen.Mitarbeiter müssen sich vor einer Impfung dreifach absichern (Patient fragen, Impfausweis, Dokumentation in der Praxissoftware) sowie bei Unklarheiten kurzfristig Rücksprache mit dem Arzt nehmen.

Tatjana Blazejewski