Das Magazin für Medizinische Fachangestellte
Fehler im Praxisalltag
Überlagerter Impfstoff verabreicht
Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:
Was ist passiert?
Aufgrund eines Missverständnisses ist bei insgesamt 26 Patientinnen und Patienten BioNTech-Impfstoff zur Impfung verwendet worden, der die maximale Lagerfrist von 31 Tagen im Kühlschrank bereits um einige Tage überschritten hat. Die Begleitdokumentation zum Impfstoff war kaum zu lesen. Auf dem Begleitschein war nicht zusätzlich das Datum dokumentiert, bis wann genau der Impfstoff gelagert und verwendet werden durfte.
Was war das Ergebnis?
Die Praxis hat den Impfstoff (bioNTech) über die Haltbarkeit hinaus verwendet. Patienten haben ggf. keinen ausreichenden Impfschutz. Die betreffenden Patientinnen und Patienten wurden informiert, es wurde Ihnen eine Antikörper-Bestimmung angeboten und ggf. ein weiterer „Booster“.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Anscheinend gibt es kein einheitliches Dokument bei Lieferung des Impfstoffes, jede Apotheke hat ihr eigenes Dokument. In diesem Fall kamen mehrere Dinge zusammen: Ein anscheinend schon mehrmalig kopierter Lieferschein, ein Missverständnis bei der Angabe der 31 Tage Lagerungsfähigkeit (gilt ab Herausnahme aus der Tiefkühlung, nicht ab Lieferung in die Praxis) und keine detaillierte Angabe (mit Datum) bis zu welchen Tag der Impfstoff zu verwenden ist.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses durchgeführt?
- Jede Durchstechflasche wird künftig mit dem errechneten Haltbarkeitsdatum beschriftet.
- Lieferungen (unterschiedliche Haltbarkeit) werden mit Abstand voneinander aufbewahrt und zusätzlich noch mit einem großen Zettel versehen.
- Die Lieferapotheke wurde informiert, einen lesbaren Zettel mitzusenden, der die Angabe enthält, wie lange der Impfstoff gelagert und verabreicht werden darf.
- Alles wurde in einer Arbeitsanweisung zum Umgang mit COVID-19-Impfstoff zusammengefasst.
Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin
Die Praxis hat dieses Ereignis detailliert aufgearbeitet und gibt Tipps, die helfen können, einen Fehler dieser Art zu vermeiden.
Tatjana Blazejewski
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