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Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient wurde aufgrund zunehmender Ödeme und dem Verdacht einer Herzinsuffizienz in die Klinik eingewiesen. Zur Einweisung hatte er den Medikationsplan aus der Praxis mitgebracht. In der Klinik wurde nach diesem Plan die Medikation weitergeführt. Leider hatte sich in der Zwischenzeit eine Psychopharmakotherapie geändert, sodass in der Klinik die „falsche“ Medikation verabreicht wurde. Der Patient zeigte sich benommen und schläfrig und musste zwei Tage auf der Intensivstation überwacht werden, bis der Fehler auffiel, dass der Medikationsplan nicht aktuell angepasst war.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Hier war eine fehlende Kommunikation zwischen Facharzt und Hausarztpraxis die Ursache. Es gab keine Nachfrage der Hausarztpraxis, ob beim letzten Kontakt mit dem Facharzt eine Medikationsänderung stattgefunden hatte.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses durchgeführt?

Ein konsequentes Erfragen ob eine Medikation geändert wurde, wenn ein FacharztKontakt stattfand, hätte diesen Fahler verhindern können. Zudem liegt die Hoffnung im elektronischen Medikationsplan (Bundeseinheitlicher Medikationsplan), sodass Änderungen automatisch bei allen behandelnden Ärzten aktualisiert werden.

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Änderungen in der Medikation ist ein häufiges Thema in ihren eingesandten Berichten. Sei es, dass es Probleme in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient gab, Änderungen des Medikationsplans durch die Klinik nicht abgestimmt wurde oder wie hier die Hausarztpraxis von der Verordnung der Facharztpraxis nichts wusste.

Kommentar eines Nutzers

Wir schreiben als Zusatzzeile immer dazu „überprüft DATUM und dann das Kürzel der Person, die es überprüft hat, also z. B. „überprüft 3.4.22 KP“. Wenn dann ein Plan gedruckt wird, der schon länger nicht überprüft wurde, gucken wir entweder nochmal genauer hin oder schreiben mit auf den Plan „Achtung, evtl nicht mehr aktuell“. Das tun wir z.B. auch, wenn ein Patient länger nicht in der Praxis war.

Tatjana Blazejewski